Registratieformulier

Vul uw gegevens in om een OVIS-account bij DeclaCare aan te maken. We gaan zorgvuldig met deze gegevens om. Lees voor meer informatie ons privacystatement.

Dit formulier is alleen bedoeld als inschrijving voor ons Online Voorschrijf- en Informatie Systeem OVIS®. Wilt u ons contacten voor iets anders dan kunt u ons mailen of bellen.

Organisatie

Naam*

Straat*

Huisnummer*

Adres instelling

Toevoeging

Adres patiënt

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer organisatie*

Algemeen emailadres*

AGB-code instelling/praktijk

Standaard afleveradres bestellingen organisatie

Adres instelling Adres patiënt

Poli/Afdeling/Vestiging (Optioneel)

Naam Afdeling/Poli/Vestiging

Locatie

Kamernummer

Specialisme afdeling/poli

Mocht u de producten willen laten bezorgen op een ander werkadres dan bovenstaand is ingevuld, vul hieronder dan de gegevens in:

Standaard afleveradres bestellingen afdeling/poli/vestiging

Straat (Aflevering)

Adres instelling Adres patiënt

Huisnummer (Aflevering)

Toevoeging (Aflevering)

Postcode (Aflevering)

Plaats (Aflevering)

Persoonsgegevens Zorgprofessional

Geslacht

Man Vrouw

Initialen*

Voornaam*

Voorvoegsel

Achternaam*

Functie*

AGB-code

Specialisme

Telefoon*

Telefoon mobiel*

Aanvullende opmerkingen

Ik ga hierbij akkoord met de algemene voorwaarden van DeclaCare*

Registreren

Organisatie

Poli/Afdeling/Vestiging (Optioneel)

Persoonsgegevens Zorgprofessional